Главная

Учет основных средств

Реферат: Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу. Местная пластика встречными треугольными лоскутами Теоретические и математические основы пластики местными тканями

Реферат: Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу. Местная пластика встречными треугольными лоскутами Теоретические и математические основы пластики местными тканями

Для обеспечения успеха пластических операций на коже необходимо учитывать ее жизнеспособность и пластические свойства.

Пластичность ткани - это способность ее при пересадке входить в органическую связь с тканями материнской почвы, со временем перестраиваться под влиянием функции, уподобляясь ранее поврежденным тканям, которые они заменили. Пластические операции в условиях случайной инфицированной раны требуют тщательного учета показаний и выбора подходящего метода кожной пластики. Как всякому методу хирургического вмешательства, так и методу кожной аутопластики можно предъявить следующие основные требования: метод должен быть наиболее эффективным в функциональном и косметическом отношении, способ пластики должен быть простым, не травматичным. Залогом успеха пластической операции является ее правильное планирование.

Показания к первичной пластике должны ставиться широко - всякий дефект мягких тканей лица должен быть устранен возможно в более ранние сроки после травмы и в первые часы после обращения больного в лечебное учреждение.

Противопоказаниями к первичной пластике являются только общее тяжелое состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая хирургической обработкой и пластической операцией, может стать причиной возникновения ряда тяжелых осложнений, а также наличие резко выраженного воспаления в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей.

Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области определяются в первую очередь анатомическим строением лица. Наличие эпителиальной дупликатуры кожи и слизистой оболочки почти на всех его участках, тонкостенность и малослойность опорных тканей благоприятно влияют на течение раневого процесса. Принятый за основу метод хирургической обработки ран на туловище и конечностях широкое рассечение и иссечение в челюстно-лицевой области не применим.

Первичную хирургическую обработку ран лица проводят одномоментно и радикально в операционных в строго асептических условиях, с соответствующей обработкой рук хирурга и операционного поля. Загрязненные, покрытые фиброзным налетом раны промывают антисептическим раствором для удаления с их поверхности всех загрязненных частиц. Иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани и выравнивают неровные, зазубренные края раны, останавливают кровотечение.

Широкое препарирование, проводимое в одном слое, увеличивает подвижность краев раневого дефекта. При недостаточной подвижности образованных лоскутов нанесение дополнительных, разрезов, произведенных перпендикулярно краям раны, способствует образованию кожных и слизистых лоскутов на широких ножках, пластические свойства которых очень велики.

Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются наложением первичного глухого шва. Сопоставление краев раны перед наложением швов должно быть точным, не вызывать асимметрии лица или отдельного органа. При глубоких повреждениях во избежание образования свободного пространства под кожными швами подкожную клетчатку ушивают погружными кетгутовыми щвами. Подкожные кетгутовые швы приводят края раны в соприкосновение, предупреждают подвертывание краев раны и образование втянутых некрасивых рубцов. Только после этого на кожу накладывают швы.

Швы накладывают не реже 3-4мм друг от друга и не дальше 1-1,5мм от краев раны. Для выяснения размеров истинного дефекта тканей следует сопоставить края раны, поддерживая их за клетчатку. Натяжение тканей и несовпадение приведенных в сближение краев раны дает представление об истинной потере тканей.

К пластическим операциям с использованием лоскутов на ножках, кожных трансплантатов из отдаленных участков тела следует приступать только в тех случаях, когда из-за обширности дефекта использование местных тканей является недостаточным.

После первичной хирургической обработки раны производится закрытие дефектов одним из следующих способов: пластикой местными тканями, свободной пересадкой кожи, пластикой лоскутом на ножке, из близлежащих тканей и «острым» филатовским стеблем.

Наиболее простым и результативным методом является пластика местными тканями. Пластика местными тканями выгодно отличается от других способов одноэтапностью и возможным использованием тканей в непосредственной близости к дефекту.

Пластика местными тканями может быть использована при локализации ран в области лба, губ, щек, носа и подбородка. Она применяется при ранах значительных размеров по длине, но с небольшим дефектом тканей, а также может быть использована при обширных дефектах тканей нижней губы.

Пластика дефектов губ местными тканями .

При свежих дефектах губ пластическими операциями легко восстанавливается непрерывность красной каймы и целостность кожи. Еще в 1908 В.Д. Покотило писал, что нет двух одинаковых больных, как не бывает двух одинаковых операций. Возможность применения нескольких способов операций особенно часто встречается при повреждениях нижней губы.

Одним из наиболее эффективных способов устранения поверхностных дефектов красной каймы нижней губы является образование двух подвижных лоскутов красной каймы из сохранившейся части губы. Для этого производят дополнительные разрезы с обеих сторон, кнаружи от дефекта по нижней и верхней его границе. Нижний разрез проходит по границе, кожи со слизистой оболочкой, верхний - по границе красной каймы со слизистой оболочкой полости рта. Длина разрезов равняется половине длины дефекта с прибавлением на сократимость слизистой оболочки по 2-3мм с каждой стороны. Лоскуты берут на держалку и отделяют. Под ними производится тщательный гемостаз. Отпрепарированные лоскуты сдвигают к середине раны и сшивают между собой и со слизистой оболочкой нижней губы кетгутовыми швами. Этот способ мало травматичен и дает хорошие косметические результаты.

Следует отметить, что отечность тканей нижней губы не является противопоказанием к пластическому закрытию дефекта. При глубоких дефектах тканей нижней губы с повреждением клетчатки подслизистого слоя и сохранением целости внутренней поверхности слизистой оболочки приходится прибегать к клиновидному иссечению последней на уровне дефекта, вершиной книзу, иначе при сшивании краев раны веповрежденная слизистая оболочка со стороны полости рта образует складку

Швы следует накладывать, начиная со слизистой оболочки внутренней поверхности губы, аккуратно, послойно, без натяжения, сшивая постепенно все слои тканей. Круговую мышцу рта широко отслаивают и сшивают кетгутом во всю толщу во избежание прорезывания швов.

Первый шов лучше накладывать на границу красной каймы для сохранения ее непрерывности. При неравномерном наложении швов на клетчатку и кожу линия красной каймы может быть смещена, что значительно снизит эффект операции.

Подкожную клетчатку нижней губы сшивают на всем протяжении раны тонким кетгутом, на кожу накладывают швы.
При сохранении целости окружающих рану тканей дефекты могут быть Устранены перестановкой треугольных лоскутов по методу А. А. Лимберга на красной кайме или коже нижней губы.

Пластика дефектов носа местными тканями .

Восстановление формы и функции поврежденного носа местными тканями возможно только в случае небольших дефектов или при травме его без потери тканей.

Подшивание на место оторванных частей носа (чаще всего его кончика) производится в различные сроки после травмы. На время подготовки больного к операции принесенный кусочек помещяют в раствор Рингера-Локка с добавлением антибиотика. Перед подшиванием на место отделенной части носа края раны выравнивают только в тех случаях, когда они зазубрены или мало жизнеспособны.

Приживление отделенных частей носа нередко сопровождается осложнениями. У ряда больных уже на следующий день после операции отмечается нарушение кровообращения в подшитой части носа. Появляется цианоз, ткани наощупь холоднее остальных тканей носа, видна их граница со здоровой кожей.

В последующие дни подшитая часть носа темнеет, отторгается. Если подшитая часть носа отторгается целиком, то дефект закрывается одним из способов кожной пластики, в зависимости от размеров раневой поверхности. При обширных дефектах показана пластика лоскутом на ножке или филатовским стеблем.

В тех случаях, когда происходит неполное отделение поврежденных частей носа и они остаются висеть на различных по ширине ножках (от 5 до 15мм), приживление их после наложения швов наступает без каких-либо осложнений.

ПЛАН
1. История развития восстановительных операций.
2. Показания к восстановительным операциям.
3. Методы восстановительных операций и показания к различным методам.
4. Пластика местными тканями.
5. Перемещение треугольных лоскутов по Лимбергу.
6. Особенности пластики по Шимановскому.
7. Виды пластики на питающихся ножках (индийский, итальянский и другие
методы).
8. Филатовский стебель – показания и противопоказания к использованию.
Положительные и отрицательные стороны метода.
9. Свободная пересадка тканей (кожи, кости, хряща, жира и других). Показания,
особенности различных методов в зависимости от величины дефектов.
10. Микрохирургия – использование в челюстно-лицевой хирургии. Особенности
методов и операции.

История пластической хирургии

1.
2.
3.
4.
-
Восстановительная хирургия до нашей эры (Египет, Индия).
Восстановительная хирургия после XV века (Бранка, Антони,
Тальякоцци-итальянский способ).
Восстановительная хирургия XIX-XX века:
Диффенбах, Лемонье, Буш, Греф, Берар.
Ю.К. Шимановский (1865) « Операции на поверхности
человеческого тела ».
Н.И. Пирогов – «О пластической операции вообще, о
ринопластике в особенности».
В.П. Филатов (1916-1917), Гиллес (1918)
Восстановительная хирургия после второй мировой войны:
А.Е. Рауэр, В.М. Хитров, Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг, В.М.
Безруков
Ж. Якобсон (1960), А.И. Неробеев –микрохирургия

Местная пластика
Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле
расположенных тканей, называется местной пластической
операцией. Применяются местнопластические операции в
частности, при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка,
век, рубцовых деформаций лица после травматических
повреждений, врожденных дефектов губ, также дефектов после
удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.
Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические
операции являются основным способом лечения рубцовых
деформаций или дефектов, а также дополнительным способом
пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ
(И.Бернадский 1973 г)
ВРОЖДЕННЫЕ
а) расщелины губ;
б) колобомы лица (несращения);
в) расщелины неба;
г) макростомия, микростомия;
д) микроотия, анотия;
е) несращения частей носа
ПО ВЕЛИЧИНЕ ДЕФЕКТЫ ДЕЛЯТСЯ
НА:
частичные (до 1/2)
субтотальные (до 2/3)
тотальные (целиком)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
а) после механической травмы;
б) после термической травмы;
в) после химической травмы;
г)
после
перенесенных
инфекционных
заболеваний;
д) после операций по поводу новообразований;
е) в результате лучевых повреждений
ж) татуировка кожи

ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
операция должна обеспечить восстановление или сохранения функции жевания,
дыхания, зрения и др.
операция не должна вести к задержке развития лицевого скелета и
возникновению вторичных рубцовых деформаций
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
биологическая
совместимость
пересаживаемых
живых
тканей
или
индеферентность аллопластических материалов
адекватность пересаживаемой ткани
достаточная косметичность пересаживаемых тканей
симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка
стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического
результатов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ:
ОБЩИЕ:
1.Острые и хронические инфекции
2.Острые ЖК расстройства
3.Психические нарушения
4.Сердечно сосудистая недостаточность
5.Субфебрилитет невыясненной этиологии и др.
МЕСТНЫЕ
1. Незначительность дефекта
2. Пиодермические изменения кожи
3. Стоматиты

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.
-
2.
-
-
Клинические обследования: сбор анамнеза, этиология.
Анализ дефекта:
антропометрия, фотографирование, компьютерное
моделирование дефекта и деформации
топография данного дефекта и деформации
размер (длина, ширина и глубина)
определение количества вовлеченных в дефект тканей, органов
или частей
характер функциональных расстройств (нарушения акта
глотания, речи, движения нижней челюсти и другие)
Параклинические обследования
биохимическо-лабораторное, рентгенологическое
исследование
изучение психического статуса

Психический статус

Наблюдения показывают, больные совершенно поразному реагируют на имеющиеся у них деформации.
Иозеф (Joseph) делит таких больных на четыре группы:
Больные с пониженным эстетическим чувством.
2. Больные с нормальным эстетическим чувством.
3. Больные с ненормально развитым эстетическим
чувством.
4. Больные с извращенным эстетическим чувством.
1.

ПЛАН ОПЕРАЦИИ ДОЛЖЕН ОТВЕЧАТЬ СЛЕДУЮЩИМ
ТРЕБОВАНИЯМ
1. Минимальное количество этапов операций
2. Минимальная травматичность
3. Минимальный срок между отдельными этапами
4. Придание голове и рукам больного наиболее удобного положения
5. Обеспечение больному возможности принимать пищу самому
6. Применение наименее токсичных средств премедикации и обезболивания.
7. Получение предельного в функциональном и косметическом отношении
результата лечения.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
1. значительной
мобильности окружающих тканей и наличии подкожной клетчатки.
2. Перемещение треугольных лоскутов по А.А. Лимбергу.
3. Мобилизация окружающих мягких тканей с помощью
дополнительных разрезов и создания геометрических форм
- метод Ю.К. Шимановского.
4. Пластика с помощью лоскутов на питающей ножке.
- индийский, итальянский метод и др.
5. Пластика стеблем В.П. Филатова.
6. Свободная пересадка тканей.
- кожи, кости, хряща, слизистой оболочки и др.
7. Пластика многослойных лоскутов
- с помощью микрохирургической техники.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при

подкожной клетчатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при
значительной мобильности окружающих тканей и наличии
подкожной клетчатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

ЛИМБЕРГА

Местная пластика встречными треугольными
лоскутами на лице и шее применяется по
следующим показаниям:
1. для встречного обмена тканей;
2. с целью удлинения в направлении среднего
разреза;
3. для замещения явных и скрытых дефектов лица и
шеи.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА
А.А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение
бывает значительнее на стороне большого угла. Он произвел
математические расчеты и составил таблицу - примерные соотношения
прироста длины при разных углах.
ОБЩИЙ ПРИРОСТ СО СТОРОНЫ БОЛЬШЕГО УГЛА
30 и 60°
30 и 75°
30 и 90°
30 и 105°
42
47
50
52
25+17
32+15
41+9
52+0

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА. ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ
РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮШИЕ ВИДЫ ЛОСКУТОВ НА
НОЖКЕ:
ЛОСКУТ НА ОДНОЙ НОЖКЕ
НА ДВУХ НОЖКАХ (МОСТОВИДНЫЕ)
ОПРОКИДЫВАЮЩИЕСЯ
УДВОЕННЫЕ
АРТЕРИАЛИЗИРОВАННЫЕ ЛОСКУТЫ
www.tma.uz

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

Блок тканей, включающий кожу и подлежащие
глубокие ткани, получающий кровь от одного
крупного сосуда, авторы предлагают назвать
ангиосомом. Ранее пользовались термином
«ангиотом». (G.Taylor и J. Palmer (1987))
В человеческом организме описано около 40
ангиосомов

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов.
I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный.
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный.
5) затылочный.
П. Кожно-мышечныс с сохранением питающей ножки с
включением:
1) большой грудной мышцы.
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-соецсвидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы.
7) подкожной мышцы шеи.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в
виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:
1) дельтовидный.
2) окололопаточный.
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.
IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:
1) широчайшая мышца спины.
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца.
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Лоскуты включают:
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной
мышц;
2) лопаточную кость, с включением фрагмента трапециевидной
мышцы:
3) малоберцовую кость с кожно-фасциалной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Основные этапы операции:
1.
Подготовка реципиентного ложа.
2. Формирование лоскута.
3. Наложение микрососудистых швов.
4. Ушивание донорской раны, окончательная
фиксация лоскута.

торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация деэпидермизированного
торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация волосяного покрова
(схема)

ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ФИЛАТОВА.
А.И.Евдокимов делит все операции связанные с стеблем Филатова на 3 этапа
1. Образование стебля.
2. Пересадка стебля к месту дефекта.
3. Распластывание стебля.
Ю.И.Бернардский - разделяет все на три группы операций.
1. Подготовительные.
2. Замещающие
3. Коррегирующие.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.
СУЩЕСТВУЮТ 3 ВИДА СТЕБЛЕЙ
1.ОБЫЧНЫЙ – кожно-жировая лента выкраивается так, чтобы
отношение длины к ширине было 3:1
2.УСКОРЕННЫЙ – кожно-жировая лента выкраивается так,
чтобы отношение длины к ширине было 2:1
3.ОСТРЫЙ - кожно-жировая лента выкраивается так, чтобы
отношение длины к ширине было 2:1

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.
Место формирование
стебельчатого лоскута
Филатова

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки - образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).

2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).

3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.

4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольныхлоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики относятся:

· сближение или разведение краев раныс закрыванием или раскрыванием углов;

· параллельное разведение или сближение краев раны;

· боковоеперемещение (скольжение) краев раны;

Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а такжевыдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.

В зоне перемещения происходят следующие изменения:

1.В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.

2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.

3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:

· отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;

· таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;

· процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы 30° дают прирост длины 25%;

45°— 50%;

60°° — 75%;

75° — 100%.

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1. Существование трех групп фигур:

· малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;

· наиболее эффективных (углы 45—90°);

· малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).

2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:

1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.

Использование метода Лимберга.

1. Пластика укороченной уздечки губы и языка . Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.

2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.

3. Устранение выворота века.

4. Изменение расположения углов рта.

5. Пластика слюнных и других свищей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z -пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Показания к применению лоскутов:

· недостаток тканей вокруг дефекта,

· создание контуров поврежденных областей,

· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),

· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.

Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.

Классификация лоскутов.

1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).

2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.

3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.

4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).

5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).

6.По способу применения: одномоментные и двухмоментные.

Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.

Правила формирования лоскутов:

· Соотношение его длины и шириныдолжно быть не менее 3:1.

· Формирование лоскута необходимопроводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.

· Лоскутне должен быть тонким.

· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.

· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.

· Лоскут должен иметь ровныекрая, утолщениев областиоснования.

· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.

· Необходимость соблюдения эстетических требований при формированиирубцов на месте забора лоскута.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.

Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей:

· непосредственно прилежащихк дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),

· с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой).

Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.

Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).

Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.

Лоскут на двух питающих ножках . Эти лоскуты часто называют мостовидными.

Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.

Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета кровоснабжения лоскута.

Лоскуты с аксиальным кровоснабжением (артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.

Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке).

В состав артериализированных лоскутов на лице включаются следующие артерии:

· угловая артерия - лоскут из губно-щечной складки,

· поверхностная височная артерия - лоскут из височной области,

· затылочная артерия - лоскут из затылочной области,

· лобная артерия или ветвь надглазничной артерии - лобный лоскут для пластики носа,

· анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной артерий - лоскуты из носогубных складок,

· круговая артерия и вена рта - пластика губы по Абби.

Приемуществаартериализированных лоскутов:

· Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты (кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения,выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).

· Сохраняется артериальное и венозное магистральное кровоснабжение.

· Сохраняются магистральная иннервация и лимфоснабжение.

· Возможность использования без поверхностного кожного слоя позволяет достигать значительной подвижности лоскута.

Примеры использования:

· устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса),

· пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.

Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.

Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.

Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута путем ротации может привести к перекручиванию питающей ножки и нарушению кровоснабжения.

Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера (имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины, размер которого постепенно увеличивается).

В последние годы все шире используются артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины, шеи, подмышечной области с применением микрохирургической техники.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.

Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.

Показания к использованию Филатовского стебля:

· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;

· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;

· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;

· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;

· большие дефекты неба;

· дефекты пищевода в шейном отделе;

· дефекты в результате отрыва подбородка.

По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).

Различают три вида филатовского стебля:

1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).

2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу

переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.

3.Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).

Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:

1. Подготовительные - операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.

2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.

3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.

1. Подготовительные операции.

Выбор места для образования стебля .

Требования к зоне выкраивания стебля:

· отсутствие рубцов в месте образования стебля;

· запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку;

· рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений.

Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота.

Формирование филатовского стебля.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении).

Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.

Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные наформировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты.

Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала.

Тренировка сосудистой системы стебля.

Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования.

Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов;

2)хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его);

3)биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов.

Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 - 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведениепоследующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели.

Отсечение ножки филатовского стебля.

Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости от места выкраивания стебля и расположения дефекта. Для большего удобства и предупреждения травмирования стебля создают различные гипсовые повязки, поддерживающие руку.

Этап распластывания стебля производится после полного переноса стебля к краям дефекта и включает не только распластывание стебля, но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля.

1-ая стадия - реактивных изменений, длится 8-30 дней.

Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. К 8 дню между сосудами ножек возникают коллатеральные связи и образуется густая атипичная сосудистая сеть. К 18 дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля.

2 стадия - компенсации кровообращения, длится с 30-го дня до 8-10 месяцев.

В этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых» сосудов и новой атипической сети.

3 стадия - ограничения кровоснабжения стебля.

Увеличивается разность температур между отдельными участками стебля, что связано с явлениями рубцевания, где температура снижается. В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел обладает более выраженными компенсаторными возможностями.

Восстановление чувствительности пересаженного стебля происходит через 1-1,5 месяца от периферии стебля к центру в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года.

Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову.

1. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10х24 см.

2. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут.

3. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского стебля в области корня носа.

4. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа.

5. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа.

6. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем производят подшиваниесформированного носа.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

· Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;

· Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);

· Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;

· Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;

· Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);

· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.

Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.

Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).

Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материаломдля данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.

Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.

Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

· легко обрабатывается ножом,

· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,

· слабая активность обменных процессов в хряще,

· устойчивость к инфекции.

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.

Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

Этапы аутопластики.

1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.

2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.

3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.

4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;

2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;

3. Дополнительная травма больному.

В качестве материала для аллопластики применяют:

· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С ивысушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;

· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;

· брефокость - материал, полученный от абортов;

· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

Недостатки аллопластики:

· развитие воспалительных процессов;

· образование ложного сустава;

· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов . Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

Пластика местными тканями является наиболее простой и издавна применяющейся в хирургии восстановительной операцией. Для замещения дефекта в данном случае используются окружающие рану мягкие ткани с сохраненными сосудами и нервами, что является залогом получения хороших косметических и функциональных результатов лечения. Операция заключается в сопоставлении и сшивании краев раны после ее предварительной обработки. Одним из наиболее эффективных видов пластики местными тканями является метод дозированного тканевого растяжения (ДРТ). Метод основан на эластичности и хорошей способности кожи к растяжению. Постепенное (в течение 5-10 дней) растяжение кожных лоскутов позволяет добиться существенного прироста пластического материала и в достаточно короткие сроки закрыть даже обширные раневые дефекты. Растяжение кожи осуществляется путем подтягивания узловых швов, наложенных на края раневого дефекта, или с помощью различных механических устройств. Несмотря на кажущуюся простоту, метод дозированного тканевого растяжения даст хороший результат лишь в руках опытного хирурга, поскольку требует учета ряда важных факторов. Несмотря на очевидные достоинства, применение данного метода кожной пластики лимитировано разными способностями к растяжению кожи в различных анатомических областях, а также ограниченностью пластических ресурсов кожи в зоне раневого дефекта. Относительными противопоказаниями являются системные поражения сосудов, а также пожилой и старческий возраст пациента.

Рис. 1. Гранулирующая рана передней брюшной стенки после хирургического лечения флегмоны.

Рис. 2. После пластики раны местными тканями.

Рис. 3. Результат операции.

Рис. 4. Гранулирующая рана предплечья после хирургического лечения флегмоны.

Рис. 5. Пластика раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения (ДРТ).

Рис. 6. 4-е сутки после операции.

Рис. 7. 7-е сутки. Рана полностью закрыта местными тканями.

Рис. 8. Гранулирующая рана верхней конечности после хирургического лечения некротизирующего фасциита.

Рис. 9. Пластика раны местными тканями методом ДРТ.

Рис. 10. 6-е сутки после операции.

Рис. 11. Результат пластики.

Рис. 12. Обширная гранулирующая рана нижней конечности после хирургического лечения некротизирующего фасциита.

Рис. 13. Пластика раны местными тканями методом ДРТ.

Рис. 14. Этап лечения.

Рис. 15. Результат.

Рис. 16. Пациентка оперирована по поводу обширной подапоневротической флегмоны свода черепа с распространением на шею.

Рис. 17. Гранулирующая рана подготовлена к пластическому закрытию.

Рис. 18. Этап лечения методом дозированного тканевого растяжения.

Рис. 19. Рана полностью закрыта местными тканями.

Возможность выполнения различных вариантов пластики мы рассматриваем в первую очередь, поскольку она позволяет получить наилучшие косметические и функциональные результаты.

Отсутствие условий и возможностей для выполнения местно-пластических операций предполагает рассмотрение вопроса о пластике раны .

Пластика местными тканями выполняется за счет смещения кожи, окружающей дефект. Сближение краев раны происходит без натяжения. Учитываются линии расслабления кожи, соответствующие ходу кожных складок.

В основах пластической хирургии используются различные типы приемов. Врач проводит расслабляющие или дополнительно продолженные разрезы, делает отслойку раны по краю дефекта с целью ослабления натяжения кожных покровов.

Вне зависимости от разновидности используемой местной пластики, врач придерживается таких правил:

экономное иссечение поврежденных краев раны;
одновременное иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки одним разрезом;
оба слоя обязательно включаются в лоскут перемещенной ткани;
накладывание швов без натяжения;
учет линий расслаблений кожи (по ходу кожных складок);
выполнение остановки кровотечений.

Пластика встречными треугольниками (Z-пластика) - метод, предложенный Лимбергом. Часто его называют по автору. В ходе операции врач выполняет взаимное перемещение смежных треугольных лоскутов, которые состоят из кожи и подкожной клетчатки. Они могут быть симметричными (иметь одинаковые углы) или несимметричными. После перемещения наблюдается прирост тканей в направлении среднего разреза. Несимметричные встречные треугольники используются, чтобы устранить смещение естественных отверстий на лице.

V-Y пластика - метод увеличения губ. Используется в реконструктивной хирургии для перераспределения тканей при необходимости скрыть небольшой дефект (например, рубец). Методика VY также увеличивает высоту красного участка губы за счет выворота её наружу. Разрез выполняется в виде сдвоенной буквы V. Поэтому объем удается придать даже тонким губам с акцентом на среднюю часть. Разрезов может быть несколько. Тогда можно увеличить губу по всей её длине. Швы остаются скрытыми на внутренней поверхности губы, поэтому не заметны, в том числе при разговоре.

S-пластика получила своё название не из-за формы разреза, а от английского «Short Scar», что переводится как «короткий рубец». Другое название процедуры: короткорубцовый фейслифтинг. В ходе процедуры проводится иссечение излишков кожи. Мелкие рубцы расположены позади козелка уха. Они незаметны окружающим. Подтягиваются в ходе операции не только поверхностные, но и глубинные структуры, поэтому достигается значительный эффект омоложения.

Преимущества данного вида пластики:

нет эффекта натянутости кожи;
незаметные рубцы помогают скрыть факт операции;
малая инвазивность.

W-пластика используется для переориентации рубцов длиной более 2 см, прямых, расположенных перпендикулярно к естественным линиям и складкам. Они могут негативно сказываться на функциональности различных органов и неэстетично выглядят. Чаще всего зоной воздействия становится лоб, нижняя челюсть, щеки. Выполняется разрез в виде буквы W со сторонами от 3 до 5 мм, углами около 30 градусов. Исходный рубец полностью иссекается. W-образная пластика не проводится на участках кожи с низкой эластичностью, потому что это затрудняет сопоставление краев раны.

Все перечисленные выше лоскуты и многие другие Вы сможете отработать под контролем опытного инструктора на практическом курсе “

Разделы